ingyenebéd

Baranyi László

A rozsdás szög mint metafora a magyar állami egészségügy állapotját jelenti a Magyar Narancsban (2004 szeptember 2.), Jakab Béla tollából született cikkében, amelyben azt olvashatjuk, hogy minden akkor folyamatban lévő reformfolyamat, ami az egészségügyi szektort illeti csak felszín, látszatmegoldás. A legfontosabb feladat az lenne, hogy egy új társadalmi konszenzus szülessen arról, hogy az Egészségbiztosító milyen szolgáltatáscsomagot finanszírozzon a magyar polgárok (vagy lakosság) számára és mit nem. Persze, ilyen irányban is el lehet indítani egy reformot, de mire konszenzusra jutnánk abban, hogy finanszírozza-e az állami biztosító az isiászt, letelne a Gergely-naptár. Én most megpróbálom bemutatni, miért rozsdás a szög.

Az, hogy mit finanszírozzon az Országos Egészségpénztár fontos kérdés (jelen pillanatban gyakorlatilag mindent fizet, ennek ellenére a lakosság terhei, amit zsebből csengetnek hálapénzre meg gyógyszerre jelentősek), amit hosszú távon nem lehet megkerülni. De engedtessék meg nekem, hogy felhozzam ama közhelyet, hogy a magyar állami egészségügy ezer sebből vérzik, következésképpen ezer helyen lehet hozzányúlni, ezer helyen lehet a hatékonyságon, a transzparencián javítani. Például nemzetközi összehasonlításban is kiugróan magas a magyar kórházak szerepe a gyógyításban, többnyire a járóbeteg ellátás és a házi szakápolás rovására.

Az említett cikkben nincs leírva az, hogy mitől rozsdás a szög. Én itt most erre kísérletet teszek a magyar kórházak példáján keresztül, aztán pedig a kedves olvasó döntse el, hogy ezeken a gondokon vajon segít-e, ha az influenza OEP finanszírozhatóságán vitatkozunk.

A rozsdás szög gazdasági értelemben az eszközök (épület, műszerek) elhasználódottságát jelenti. Gyakorlatilag ez annyit tesz, hogy egy vállalat (kórház) fokozatosan veszti el a tőkéjét, nem pótolja azt. Ha pedig egy vállalat elveszti a tőkéjét, akkor becsukhatja a kapuit. Csőd. Legalábbis egy tiszta piaci versenyben. Leromlott eszközökkel ugyanis nem lehet versenyképesnek maradni. A kórházak esetében a tőkevesztés nem jár a kapuk becsukásával. Látni fogjuk miért.

Az egészségügyi (jelen esetben kórházi) szolgáltatásokra a magyar lakosság kereslete majdhogy végtelen. Papíron térítésmentes a szolgáltatás, igénybevételének csak bizonyos költségek (a kezelés általában kellemetlen) és a hálapénz szab határt. Gyakorlatilag bármennyi kórházi ápolást el tudunk fogyasztani. Ez azt jelenti, hogy egy kórház nem szembesül keresleti korlátokkal.

A kórházakat ma Magyarországon az ún. HBCS (homogén betegségcsoportok) pontok rendszere szerint finanszírozzák. Minden beavatkozásnak megvan a maga HBCS értéke (pl: 1,2389273972). Az elvégzett beavatkozásokat az OEP-nek jelenteni kell. Az OEP ezután a következőt teszi: egy időszak végén összeszámolja a szektor egészében jelentett HBCS pontok számát, majd a rendelkezésre álló pénzt (költségvetésben megállapított összeg) elosztja a kapott számmal. Az eredmény egy pont ára. Ennek a rendszernek a következő következményei vannak. Egyrészt nem lehet tudni pontosan előre egy HBCS pont, azaz egy szolgáltatás forintértékét, ergo ez alapjaiban renget meg mindenféle gazdasági kalkulációt, tervezést. Másrészt a HBCS pontrendszer rögzíti a relatív árarányokat, a beavatkozások egymáshoz viszonyított árát (az abszolút árak ugye a visszaosztásból jönnek). Az OEP-nek természetesen fogalma sincs arról, hogy az általa felállított HBCS rendszernek mennyi köze van a beavatkozások iparági relatív költségeihez (nem tudja milyen inputot használnak, mennyit és az mibe van). Harmadrészt, a lejelentett HBCS pontokból nem lehet következtetni az elvégzett emberi munka minőségére. Negyedrészt meg kell említeni, hogy az amortizáció (a tőke pótlására szolgáló tartalék képzése) sokáig nem volt beépítve a HBCS rendszerbe.

Nos, akkor ezen helyzetben mit tesz egy kórház. Mivel egy cégnek sem egyszerű kijönni általában a bevételekből (néhány iparágat leszámítva), a kórházaknak sem az. Egy kórház is szeretne minél több bevételhez jutni, ugyanúgy, mint más gazdasági szereplő. Több bevétel, nagyobb mozgástér. Ilyen egyszerű. Persze a helyzetet nehezíti, hogy a kórházak többnyire költségvetési intézmények, ennélfogva kevesebb mozgásterük van, mint egy gazdasági társaságnak. A bevételnövelésnek alapvetően három útja van. Az első, hogy az intézmény fenntartójától próbálnak pénzt szerezni. A fenntartó lehet önkormányzat, minisztérium és így tovább. Itt ezen a ponton szaladunk bele egy nagyon fontos közgazdasági problémába: a kórházak ún. puha költségvetési korláttal rendelkeznek, és ez befolyásolja a viselkedésüket. Azaz nagyon jól tudják, ha túllépik a költségvetést, akkor bizony nem fogják az adott intézményt megszüntetni.

A második lehetőség a HBCS pontok számának növelése. Ha én, mint kórház növelem a lejelentett HBCS pontok számát, az én bevételem nőni fog, annak ellenére, hogy az egy pontért fizetett forintösszeg iparági szinten csökkenni fog. Amennyiben a pontszámnövekedést ténylegesen a beavatkozások számának növekedésén keresztül érem el, akkor az egy pontra jutó emberi munka mennyisége vagy minősége csökkenni fog. Ha valaki figyelmesen olvassa az újságok egészségügyi cikkeit, akkor az orvosok túlterheltségéről szóló híradások nem alaptalanok, itteni fejtegetésünk eredménye rímel erre a jelenségre.

A harmadik lehetőség az általam HBCS-arbitrázsnak nevezett jelenség. Mint említettem, az OEP-nek fogalma sincsen arról, hogy az általa megállapított relatív HBCS arányok milyen viszonyban vannak a valóságos költségviszonyokkal. Persze, ezen a ponton azt is meg kell említeni, hogy az OEP nem tudja (vagy nem akarja) hatékonyan ellenőrizni a kórházakat (talán azért, mert puha a költségvetési korlátja és amúgy is megfinanszírozza a költségvetés a veszteséget, ki tudja). Az árak és a költségek viszonyában való eltérés pedig azt eredményezi, hogy egy kórház, amennyiben lehetősége van rá, igyekszik olyan HBCS beavatkozásokat lejelenteni, melyek ára és költsége közt jelentős eltérés van, ezáltal keresztfinanszírozva az egyéb, kevésbé „nyereséges” beavatkozásokat.

Mindezek ellenére a magyar kórházak veszteségesek, és ez így megy már elég rég óta. A veszteség persze nem tűnik el. A fönt említett módszerekkel a kórházak többnyire csak a működés költségeit tudják összeszedni. (Igen, nagyon alacsonyak az egészségügyi dolgozók bérei is, de ekkora kapacitás üzemeltetése és ekkora munkaerő állomány esetén, ebből az összegből ez jön ki). A veszteség a tőkevesztésben jelentkezik, a szemünk előtt látjuk, ha bemegyünk egy kórházba. Leromlott az épület, elöregedett a géppark.

Kérdés mi a specifikus a kórházak helyzetében, miért nincs alkalmazkodási folyamat ebben az iparágban, miért van ma Magyarországon közel 140 kórház és miért nem zárnak be egyet sem, miért nem szüntetnek meg a kórházak osztályokat, miért nem csökkentenek ágyszámot.

Ma Magyarországon egy kórház bezárása politikailag nem kivitelezhető. Egy fenntartó (önkormányzat, minisztérium) sem vállalja föl azt, hogy bezárja a kórházát, kierőszakolja, hogy megszüntet ott egy osztályt. Beszélhetnénk gyenge tulajdonosi kontrollról is akár. A kórháznak pedig nem érdeke semmilyen racionalizálás, egyrészt mert valószínűleg fogalma sincs arról, hogy ezt hogyan lehetne csinálni, másrészt egy lassú tőkevesztés mellett bizton számíthat a működési költségek hiányának fenntartó általi kicsengetésére. Így ketyeg a magyar kórházi szektor évről évre 70%-os ágykihasználással és 30-40%-os géppark-kihasználtsággal. Ezt a kapacitást fönntartani csak tőkevesztéssel és alacsony hivatalos bérekkel lehet. Eközben persze folyhat a reform, meg telhet a Gergely-naptár.