ingyenebéd

Palkó István

Éppen a Betegek Világnapján, február 11-én fogadta el az Országgyűlés az új egészségbiztosítási törvényt – a köztársasági elnöknek köszönhetően ugyan két hónap késéssel, csak második nekifutásra. Bár az egészségügyet az emberi egészség, az alig felülmúlható érték szempontjából illik megközelíteni, használjuk a mainstream keretet: vagyis melyek azok a közgazdasági ihletettségű érvek, amelyek az új törvény ellen szólnak?

A közkeletű meggyőződéssel és a kormány állításával szemben ma nem monopólium, hanem monopszónia van az egészségbiztosítási „piacon”: az egy szem OEP ugyanis nem eladó, hanem vevő. Az egészségügyi szolgáltatóktól (kórházak, stb.) vásárolja meg a szolgáltatást a beteg számára. De mivel egy van belőle, könnyen rámondják, hogy monopólium, így „a verseny megteremtése révén csökkenni fog az ár, azaz hatékonyabb lesz az egészségügy”. Ez tévedés, hiszen monopszónia van jelenleg a piacon, így a pénztárak közötti verseny megteremtése nem csökkenteni, hanem növelni fogja az árakat.

Ha a szolgáltatók a nagyobb bevételért versenyeznek, a magasabb árat fizető pénztárt választhatják, így az egészségügy finanszírozása többe fog kerülni. Ez történt Hollandiában és Szlovákiában is, ahol ráadásul a biztosítók kénytelenek kiselejtezni a kockázatos betegeket a rentábilitás érdekében. A nemzeti kockázatközösség felszámolása után Magyarország is ebbe az irányba haladna. Ugyan kissé demagóg módon, de Michael Moore Sicko című filmje bemutatja az ezzel kapcsolatos valós amerikai rémálmot.

A szabad orvosválasztás és a kórházak közötti szabad választás tenné lehetővé az igazi versenyt, nem pedig a finanszírozók versenye. Ehhez azonban az egyre kisebb szolgáltatók területileg sokkal sűrűbb hálózatára volna szükség. Ez lenne kívánatos. A kormány pont ennek az ellenkezőjét indította el a mamutkórházak létrehozásával, a rengeteg összevonással. Az MSZP-SZDSZ kompromisszum révén megálmodott rendszer minden bizonytalansága mellett az bizonyos, hogy a biztosítók nem lesznek érdekeltek a magasabb színvonalú egészségügyben. A magasabb színvonal ugyanis pénzt igényel, és ettől nem szabadulni, hanem megszerezni akarják a biztosítók. Miért is alakulna ki biztosítók vagy pénztárak közötti verseny, ha a kórházak eddigi leépítése miatt egyrészt a beteg már alig tud választani a kórházak között (90%-ban így is, úgy is a legközelebbit választja), másrészt a beteg a magasabb színvonalú ellátás mögött sohasem a biztosítóját, hanem az orvosát fogja látni? Míg a biztosítóhoz a járuléka, az orvoshoz továbbra is hálája és hálapénze fog vándorolni.

A betegekkel szemben kvázi monopóliumként is felfoghatnánk a biztosítót (ill. OEP-et vagy más pénztárakat), de ez csak akkor lenne célszerű, ha ebben a kapcsolatban ugyanúgy monopóliumként működne, mint ahogy monopszónia a másik oldalon. Erről viszont szó sincs, hisz míg monopszóniaként teljesítményarányos árat fizet, eladóként nem ellenszolgáltatáshoz kötött árat kér. A járulék és az egy betegnek járó ellenszolgáltatás között nincs kapcsolat. Az állami OEP így tehát nem működik monopóliumként, ráadásul normális működés mellett még csak monopolprofitot sem termel. Ha viszont az új rendszerben a beteg nem választhat pénztárak között, ráadásul (ahogy még nem tervezik) a várható ellenszolgáltatással arányos díjat fizet, tényleg monopólium alakulna ki. Ezt egyrészt a pénztárak közötti verseny, másrészt a fejkvóta rendszerű, nem egyéni számlás és nem kockázatalapú, nem díj-, hanem járulékfizető rendszer akadályozhatja meg. Érvényesül-e ez a kettő?

Az első, a pénztárak közötti verseny, a területi stb. elvek miatt nehezen fog érvényesülni (tehát közelebb kerülünk a monopóliumhoz), a fejkvóta rendszer azonban egyelőre megmarad. Tehát nem a versenynek, hanem az állami, fejkvóta- és járulékalapú rendszernek köszönhetően nem lesz ezután sem üzleti monopólium a betegekkel szembeni kapcsolatban az egészségügyben. A profitorientált biztosítók azonban az államot még monopszónikusabb szerepbe lökik, hiszen a kórházak eddigi teljesítményalapú finanszírozását (jobb esetben) teljesítmény- és profitfinanszírozás veszi át, s ez utóbbi elem az előrejelzés bizonytalansága miatt kockázatossá teszi a tb-kassza kiadási oldalát.

További érvek sokaságával lehetne még bizonyítani, hogy a kormány által teljesen ad hoc módon, kaotikus kapkodás közepette, nemzetközi minták híján megtervezett egészségügyi finanszírozási rendszer totális csőd lesz. A területi elv miatt még a holland és szlovák rendszerrel sem lehet összehasonlítani. A tervezett rendszert Kornai János a „kávé vagy tea” választás helyett „kávé és tea” kombinációként írja le, amiről nem kell elmagyarázni, hogy milyen szörnyű. Ennél még az SZDSZ által javasolt tiszta biztosítós rendszer (holland és szlovák példa) is jobb.

A tiszta versenyes, több-biztosítós modellnek (ahol a betegek felé sincs monopólium) viszont azért nem vagyok a híve, mert két okból sem reális lehetőség:

1. sűrű, felaprózott egészségügyi ellátó hálózat, illetve országos szabadverseny kellene hozzá, ahol a biztosítók a szolgáltatókon keresztül a betegekért és közvetlenül a szolgáltatókért is képesek versenyezni;
2. nem képes eltüntetni, hanem ráadásul még brutálisan tágítja is az orvos és beteg közötti információs aszimmetriát, hiszen a betegért való verseny nem az egészségileg hatásosabb, hanem a pénzügyileg hatékonyabb formában fog megvalósulni, vagyis a szolgáltatók nem gyógyszerekbe és műszerekbe, hanem a betegeket nagyobb erővel csábító váró- és kórtermekre fordított „luxuskiadásokba” fognak pénzt ölni.

Ez hatalmas pénztömeget megmozgató banki és közönséges biztosítási szolgáltatások versenyében megengedhető (bankok márványpalotái), de szűkös kerettel működő egészségbiztosításban nem. Az előzetes, tiszta kockázatalapú egészségbiztosításon túl az utólagos, szolgáltatásarányos díjfizetéses egészségbiztosításra ez még inkább igaz. Ilyet azonban szerencsére senki sem tervez.