ingyenebéd

Ilyés Márton

A halapenz.hu felfüggesztése kapcsán abszurd kabaréba illő vélemények egész sora jelent meg a sajtóban, melyek rávilágítottak, a magyarországi egészségügyi reformok folyamatos kudarcának egyik okára. A megszólaló orvosok akaratuk ellenére meglepő pontossággal mutatták be, mennyire nem értik a piaci mechanizmus működésének alapvető jellemzőit, hogyan ragaszkodnak igazságtalan előjogaikhoz. A hálapénzek által leginkább érintett orvoscsoportok (a szülészek és a sebészek) alapvetően ellenérdekeltek a tiszta, átlátható viszonyok megteremtésében, a valós tulajdonosi kontroll kiépülésében, jövedelmeik kifehérítésében. A hálapénz tehát sajnos nem csak egy kellemetlen kísérő jelensége a szerkezeti torzulásoknak, hanem az egyik jelentős gátja a reformoknak is.

Az egészségügyi rendszer átfogó reformja nehéz, szép feladat, de sajnos a tapasztalatok szerint politikailag keresztülvihetetlen. Ez azonban nem jelenti azt, hogy egyes területeken ne lehetne részproblémákat megoldani, mintegy eltakarítani a későbbi továbblépés gátjait is. Ennek jegyében fontos (és az adott környezetben talán reális is), hogy a szülészorvosok által kapott hálapénzek problémájára megoldást találjunk.

Ideiglenesen felfüggesztették a halapenz.hu honlap működését, mely a korrupció Magyarországon egyik legelterjedtebb változatával foglalkozott. A honlap páciensi véleményeket gyűjtött össze szülészorvosokról, nyilvánosságra hozta nevüket, telefonszámukat és az összeget, melyet előre vagy utólag elfogadtak. Az eset kapcsán gyönyörű vélemények születtek, érdemes belőlük szemezgetni.

Dr. Herczeg János szülész professzor beperelte a honlap fenntartóit mondván „ide bárki bármit kontrollálatlanul beírhat.” Dr. Büki Béla egyetemi tanár rákontrázott: „Ez a weboldal pletykák gyűjteménye, a legellentmondóbb adatok, ‘információk’ és érzelmek szerepelnek benne, tehát az információszerzés szempontjából teljesen haszontalan”. Egyébként is: „az egészségügyi reform során minden olyan rosszul sikerült internetoldal, törvény vagy társadalmi akció, amely fokozza az orvosok kiszolgáltatottságát csak növelni fogja azok számát, akik külföldön keresik majd a megélhetést”. Kioktat továbbá: „A közgazdaságtant talán meg lehet tanulni könyvekből, de egy orvost évtizedes tapasztalata tesz jó szakemberré, ennek elvesztése egy ország számára hosszú ideig pótolhatatlan veszteség”. Pikó Bettina orvos-szociológus szerint: „A megoldás egyértelműen a pénzügyi források növelése. Ezzel mindenki egyetért”. Az ágazati miniszter felkérte az APEH-et az ellenőrizetlen jövedelmek vizsgálatára, erre az ellenzék korábbi minisztere felszólította: hagyja abba a szimatolást az orvosok jövedelme körül. Éger István a Magyar Orvosi Kamara Elnöke szerint „az orvostársadalom rossz néven veszi, hogy a mindenkori miniszter jellemző módon gyenge érdekérvényesítő a kormányon belül”. Herczeg János még hozzátette: a hálapénz megalázó az orvosnak, de rákényszerül az elfogadására, csak így tudja eltartani a családját, de a pontos összeg személyes adat, melyet nem szabad nyilvánosságra hozni; ezért tette a feljelentést (a család nagyon fontos dolog, köszönjük meg neki – saját megjegyzés).

Nos kérem, ez nem a Monty Python repülő cirkusza. Az idézett emberek valóban komolyan gondolják ezeket a mondatokat. Nem szabad röhögni, ez az ő Véleményük, nekik, bizony. A miheztartás véget néhány kapcsolódó gondolatomat én is leírom a jelenség elemzése elott.

Először is, kezicsókolom, üdvözlök mindenkit a rendszerváltás után. Igen, látom sok orvos felebarátunk elkésett, de tényleg örülök, hogy végre megérkeztek. Demokratikus országokban – bizony – az állampolgárokat a sok nyűg és gond mellett a véleménynyilvánítás szabadsága is terheli. Így bárki nyilvánosságra hozhatja függetlenül még a képzettségétől is, hogy szerinte egy politikus buta, alkalmatlan a tisztségére. Sőt leírhatja – kontrollálatlanul – ha egy hidegburkoló kisiparos szétgányolta a fürdőszobáját, vagy ha egy orvos (azért remeg kicsit a kezem, mikor leírom) szerinte nem nyújtott magas színvonalú szolgáltatást, mert például benne hagyott egy körömvágó csipeszt, vagy egyszerűen csak sokat kellett rá várni. Én is bárhol hirdethetem, hogy melyik szórakozóhelyen mennyi borravalót, ellenfeleimnek szabad elvonulást, nőismerőseimnek nevenapjára meg feledékenységből semmit sem adtam. Persze privilegizált – az Istenihez magukat közel érző szakmák: „egy orvos munkáját laikus nem tudja megítélni” – nehezen viselik ezt. Mihályi Péter idézte, hogy Németországban a páciensi vélemények nyilvánosságra hozhatóságát az Alkotmánybíróságnak kellett kimondania, mert a szakmai érdekképviseletek odáig vitték az ügyet. Ha egy orvos rosszakarója csúnyaságokat terjeszt, remélhetőleg a sok elégedett páciens majd lenyomja: másban nem bízhatunk a rendszer keretein belül.

Persze vannak korlátai a véleménynyilvánítás szabadságának:

• A magánélet és a személyes adatok szentsége. Természetesen a telefonszámokat le kell szedni a honlapról, ha az érintett nem járul hozzá (a jó orvosok nyilván hozzá fognak járulni).
• Bűncselekmény elkövetésével bizonyítás nélkül nem szabad rágalmazni. Előzetesen tarifát kikötni orvosi beavatkozásért cserébe bűn, utólag hálából pénzt adni és azt elfogadni nem az. A honlapon át kell fogalmazni a korábbi bejegyzéseket „ennyi pénzt adtam” formulára. Nem bűn rossz szakembernek lenni sem – ezt állítani valakiről nem rágalmazás.

Felmerül érvként, hogy mivel köztudottan nem adóznak az orvosok a hálapénz után, hálapénz adásáról írni egyenlő egy adócsalás vádjával. Ez butaság. Természetesen minden jövedelem megadóztatható a közteherviselés jegyében – pont, hogy az adómentességek esetén kell tudni felmutatni nagyon erős etikai érvet az alapszabály megsértésére (szégyellheti magát az ellenzék korábbi minisztere). Az adó kérdése azonban nem az ajándék átadójának a kompetenciájába tartozik. Nem köteles utánajárni senki annak, hogy a pincér becsületesen adózik-e a borravaló után; a tranzakciót nem védi a magánszerződésbe foglalható titkosság sem. Minden adózási kérdés más szabályozás hiányában az APEH és a jövedelemhez jutó ügye. Az állam persze kivethet illetéket, mondhatja, hogy bizonyos szakmáknál feltételez nehezen mérhető jövedelmet, és átalányadót vet ki (borravaló), vagy az átadott jövedelem/eszköz piaci értékét tekinti adóalapnak (vám).

A diszciplináris ellentétekről: szakmai kompetenciám az agyak boncolásában és más orvosi kérdésekben nulla. A közgazdaságtannak természetesen elég erős korlátai vannak. Nem függ például attól, milyen közgazdász vagyok vagy lehetek, hogy adott esetben meggyógyulok-e. Azt gondolom ellenben, hogy van köze a közgazdaságtannak ahhoz, hogy mennyi a jövedelme az orvosoknak, külföldre mennek-e dolgozni illetve, hogy szolgáltatást végeznek az emberek számára, és ezért ellenérték jár számukra. A közgazdaságtannak arról is vannak megállapításai, hogy ki is a kiszolgáltatott egy orvos-beteg viszonyban. A lobbielméletek minimális ismerete pedig legalább is gyanakvást kelthet, hogy nem véletlenül pont az Orvos Kamara és a hálapénzekhez jutó orvosok (egyébként az egészségügyön belül is kisebbség) az örök gátja mindenféle egészségügyi reformnak.

Bognár Géza – Gál Róbert Iván – Kornai János: Hálapénz a magyar egészségügyben című tanulmánya 1998-ban a hálapénzek összegét 33 milliárd Ft-ra becsülte melyből 29 milliárd jutott az orvosoknak és csak a maradék a többi eü.-i dolgozónak. Ez az akkori összeg az összes orvosfizetés másfélszerese volt, de a megoszlása igen egyenetlen volt és a pénz nagy része a kórházi sebészek és a szülészorvosok zsebében landolt. Ezek után látható, milyen cinikus Herczeg János szülészorvos családfenntartó érvelése. Azonban pusztán az érvelése undorító az, hogy vannak, akik méltánytalanul keveset keresnek, még nem ok arra, hogy ne próbáljuk a szülészorvosok jövedelmét átláthatóvá és teljesítményarányossá tenni.

A szülészorvosok esetében viszonylag könnyen azonosítható a „hálapénz alapja”. TB járulékon megvásárolt alapjog, hogy mindenkinek a szülését levezesse és a felmerülő komplikációkat kezelje az ügyeletben lévő orvos az állami kórházakban. Ha valaki a terhesgondozás-szülés-utógondozás folyamat alatt egyetlen orvoshoz szeretne kötődni az plusz szolgáltatást igényel, melyért jogosan várható el fizetség (co-payment rendszer) Ennek azonban szerződésen kell alapulnia, az áraknak nyilvánosnak kell lennie, és természetesen a képződött jövedelem adóköteles.

Természetesen felmerül a probléma, mint minden kisiparos esetében, hogy számla nélkül továbbra is átláthatatlanul fogják az orvosok nyújtani a szolgáltatást. Megoldást az jelentene, ha az állami kórházak teljesen általános piaci szerződés keretein belül alkalmaznák a szülészorvosokat (nincs egységes bér, feltételek, stb.) egyetlen kikötés lehetne, hogy kötelezően elő kell írni egy minimális ügyeleti időt minden alkalmazott orvosnak. Ügyeleti időben minden szülész ingyen áll rendelkezésére a pácienseknek, a kórház az OEP-tól kap pénzt az elvégzett munka után, végül az orvosnak a jelenlegi struktúrában fizetne (gyakorlatilag a jelenlegi bérüket továbbra is kiszámíthatóan, stabil alapbérként kapnák az orvosok). Azok a páciensek, akik egy orvoshoz szeretnének kötődni (a gyakorlat szerint a többség ilyen) az a kórházzal köt szerződést és fizet egy úgynevezett „készenlétben állási díjat”. A kórház a bevételeiből a szakorvossal kötött szerződés alapján fizet pluszbért (a bevételeiből nyilván levonja majd a járulékos költségek: takarítás, kórházi eszközök használata stb.). Az a szülész, akihez sok páciens akar közvetlenül kötődni, mert jó híre van, az többet fog keresni. Versenyezni fognak a jó szakemberekért a kórházak, hisz bevételt hoznak, és a szülészekből saját bevallásuk szerint hiány van (ezzel fenyegetőznek, amikor a külföldre áramlással érvelnek).

A kórháznak érdeke lesz a felmerülő komplikációkat nagyon lelkiismeretesen kezelni (amely már sokszor nem a szülész kompetenciájába tartozik, de a páciens nem differenciál) hisz elégedett kismamák és elégedett vélemények hozzák a bevételt. A szülésznek is érdeke tudása legjavát nyújtania, hisz akkor javul az alkupozíciója a kórházzal szemben.

Lássuk be, hogy elvi szinten a pénzfolyam hasonló mértékben és hasonló irányban menne a szereplők között a javasolt rendszerben, mint ma, csak épp átláthatóan és megannyi kvázi piaci vonástól mentesen: az OEP kifizetné az alapszolgáltatások árát, melyből a kórházak fenntartják az eszközparkjukat és az ügyeleti rendszert. A pluszszolgáltatásokat igénylő kismamák kifizetnék a korábbi hálapénzt a kórháznak. Végül a szülészek megkapnák a differenciált bérüket, a kórháztól, melynek ráadásul érdekévé válik a magas színvonalú háttérszolgáltatások biztosítása.

A javasolt rendszernek nyertesei lennének a jelenleg kiszolgáltatott kismamák, az elvből hálapénzt elutasító orvosok (vagy csak a kevésbé pofátlanok), az ápolók és más dolgozók (a végső teljesítményben érdekelt kórház az eredményhez való hozzájárulás arányában csoportosít át jövedelmet a hálapénzek jelenleg egyedüli célcsoportjától az orvosoktól). Az ajánlott rendszerben továbbra is nagyon fontos szerepe maradna a halapenz.hu-nak (csak az elnevezésnek nem lenne már értelme), hiszen mint minden piacon, az információk gyors áramlása csökkenti a fogyasztók kiszolgáltatottságát és nagyobb versenyre illetve teljesítményre ösztönzik az ellátó intézményeket. A rendszer vesztesei, azok az orvosok, akik teljesítményükhöz képest több hálapénzt tudtak kicsikarni (kihasználva az információhiány folytán erős alkupozíciójukat a terhes nőkkel szemben, és a kizsákmányolt személyzetet).

A felvázolt rendszer persze nem jelent megoldást az egészségügy összes problémájára, és nem is akar kiváltani egy átfogó reformjavaslatot. Nagyon álságosnak érzem azonban azt az állandó érvelést a változások ellen, hogy egyes részterületek bajainak megoldása csak a teljes rendszer átalakításával párhuzamosan képzelhető el („a hálapénzzel nem lehet csinálni semmit, amíg nem tízszerezik meg az orvosok fizetését, nincsenek tiszta viszonyok a teljes intézményrendszerben stb.”). Az írás pusztán illusztrálja, hogy az adott rendszer kereteit elfogadva is lehet értelmes intézményi válaszokat adni részproblémák kezelésére.